• Introduction

    Le traitement de l’arthrose a plusieurs objectifs. En premier lieu il doit soulager la douleur de la « poussée congestive ». C’est le rôle des antalgiques et des anti-inflammatoires. En parallèle, il doit retarder l’apparition de la réaction douloureuse, rôle des anti-arthrosique. Enfin, il doit freiner la destruction cartilagineuse, rôle des chondromodulateurs.

    Le but du traitement médicamenteux est de tendre à éviter le recours à la chirurgie prothétique et réparatrice [1].

    Il peut s’accompagner de méthodes plus invasives comme l’injection dans les articulations de sérum physiologique, de corticoïdes ou d’acide hyaluronique. Ces techniques sont destinées à améliorer le confort fonctionnel des articulations qui en font l’objet.

    La kinésithérapie peut également aider à améliorer ce confort fonctionnel.

    Enfin, pour certaines articulations particulièrement invalidantes, le recours à la chirurgie réparatrice ou à la pose de prothèse peut s’imposer.

    Notes

    [1] Les thérapeutiques de l’arthrose, Pr. R. TREVE, Dr. P. BERTIN, Ed. Laboratoire Pharmascience, 1999.

  • Voie générale

     Antalgiques

    Le traitement antalgique est le premier à être mis en place. L’OMS préconise de le démarrer avec le paracétamol (pallier 1) et ne passer au pallier 2 qu’après un échec de sa posologie journalière maximale (4g/j). On associe alors au paracétamol des dérivés morphiniques faibles (dextropropoxyphène, codéine, tramadol), mais se faisant on augmente également les effets secondaires. Le pallier 3 (morphiniques) sera réservé aux seuls épisodes de poussées hyperalgiques du fait de ses effets secondaires importants.

     Anti-inflammatoires

    Les AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) seront utilisés si les antalgiques seuls ne suffisent pas et le plus souvent en superposition avec eux. Leur usage sera limité dans le temps du fait là encore de leurs effets secondaires importants (hyperacidité gastrique et atteinte rénale possible). Les inhibiteurs de la Cox [1] sont mieux tolérés mais sont contre-indiqués en cas de problèmes cardiaques malheureusement fréquents chez les personnes âgées.

    Au total, il faut retenir de la prise en charge de la douleur arthrosique qu’elle doit être de courte durée et aux doses les plus faibles possibles pour minimiser les effets secondaires inhérents aux médicaments utilisés.

    La prévention et la diminution de la réaction douloureuse de l’arthrose devront être privilégiées chaque fois que cela sera possible.

    L’utilisation de la phytothérapie peut aider la prise en charge de la douleur. L’harpagophytum, la reine des prés et le curcuma peuvent être employés.

    L’utilisation de crèmes et gel anti-inflammatoires (kétoprofène, ibuprofène, diclofénac…) peut aider à améliorer ce confort. Là encore certains extraits de plantes ont pu prouver leur intérêt : arnica, eucalyptus citronné, harpagophytum.

     Anti-arthrosiques

    Un anti-arthrosique est une produit d’action différée visant à supprimer l’inconfort et à atténuer la réaction douloureuse de l’arthrosique ; idéalement il devrait éviter l’usage des anti-inflammatoires et des antalgiques ou d’en diminuer leurs doses [2].

    Le silicium figure parmi les plus anciens anti-arthrosique utilisés en médecine à côté des insaponifiables d’avocat et de soja.

    Idéalement, dans un but de prévention et de protection, la prise d’anti-arthrosique devrait intervenir le plus tôt possible. La durée minimale recommandée est de un an [3].

    Le maitre mot de l’utilisation des anti-arthrosiques est donc la protection. Mais la chondroprotection senso stricto n’ayant pas été démontrée dans l’arthrose humaine [4], nous préfèrerons employer le terme d’arthro-retardateur pour qualifier l’action de ces produits.

    L’effet arthro-retardateur est d’apparition lente mais persistante et peut se superposer à une prise en charge anti-inflammatoire, antalgique et à un traitement chondromodulateur.

     Chondromodulateurs

    Au terme de chondromodulateur, trop centré sur le cartilage, l’OARS (OsteoArthritis Reseach Society) préfère désormais le terme de structuromodulateur [5]. Mais le premier étant plus évocateur, nous continuerons donc à l’employer ici.

    Là encore, le silicium figure en bonne place. En effet, il intervient dans la synthèse du collagène et des protéoglycanes ainsi que dans la formation de l’os [6] selon un mécanisme encore mal élucidé à l’heure actuelle. Du fait de l’apparition des effets du silicium à des doses très faibles, l’hypothèse d’une activité co-enzymatique semble néanmoins être la plus probable.

    A côté de cet oligoélément, nous trouvons la chondroïtine sulfate, la glucosamine et la diarcerhéine.

    La chondroïtine stimulerait la synthèse de la matrice en inhibant le catabolisme du collagène et des protéoglycanes. Elle pourrait donc agir en synergie avec le silicium tout comme la glucosamine.

    La diarcerhéine agirait en inhibant l’interleukine I. Du fait de ses effets secondaires possibles elle est réservée à la prescription médicale.

    Une nouvelle classification tend à regrouper anti-arthrosique et chondromodulateur dans une même classe les anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente.

    Notes

    [1] Evaluation des « anti-arthrosiques » et structuro-modulateurs chez l’homme, Pr. M. LEQUESNE, Ed. Laboratoire Pharmascience, 1999

    [2] Les thérapeutiques de l’arthrose, Pr. R. TREVE, Dr. P. BERTIN, Ed. Laboratoire Pharmascience, 1999.

    [3] Les thérapeutiques de l’arthrose, Pr. R. TREVE, Dr. P. BERTIN, Ed. Laboratoire Pharmascience, 1999.

    [4] Evaluation des « anti-arthrosiques » et structuro-modulateurs chez l’homme, Pr. M. LEQUESNE, Ed. Laboratoire Pharmascience, 1999

    [5] Evaluation des « anti-arthrosiques » et structuro-modulateurs chez l’homme, Pr. M. LEQUESNE, Ed. Laboratoire Pharmascience, 1999

    [6] Huguet et al., 1991 ; Uthus et Seaborn, 1996.

  • Les infiltrations

    Sous ce terme générique nous regroupons toutes les techniques de soins invasives non chirurgicales c’est-à-dire supposant l’injection d’un produit à l’intérieur des articulations.

     L’infiltration de corticoïdes

    Les dérivés de la cortisone (bétaméthasone, cortivazol, triamcinolone) sont directement injectés à l’intérieur des articulations touchées de manière à faire leur action in situ. La technique est moyennement douloureuse et ne nécessite pas d’hospitalisation mais il faut prévoir un repos articulaire de 24 heures après.

    Par contre toutes les articulations ne peuvent pas être traitées et même lorsque c’est possible les infiltrations ne peuvent pas être faite plus de 3 à 4 fois par an au grand maximum. De plus leur efficacité est de courte durée (6 semaines au plus). Elles seront donc à réserver aux poussées inflammatoires les plus violentes.

     Acide hyaluronique

    Au niveau articulaire, le liquide synovial a comme propriété de lubrifier l’articulation. Mais il a aussi la propriété d’être thixotropique, c’est-à-dire ici de se « durcir » à la pression pour protéger au mieux le cartilage. L’arthrose s’accompagne d’une diminution des capacités de la synovie. L’injection intra articulaire d’acide hyaluronique, constituant principal de la synovie, permet de les rétablir partiellement pour un certain temps.

    Pour l’instant cette thérapie ne peut être employée que pour les genoux et nécessite selon les produits de 3 à 5 injections à une semaine d’intervalle. L’effet dure généralement de 6 à 8 mois maximum mais il semble que plus cette technique est utilisée moins il y a de résultat.

    La technique est peu douloureuse et l’hospitalisation n’est pas nécessaire mais il faut prévoir un repos articulaire de 24 à 48heures après.

     Lavage articulaire

    Il s’agit en fait d’un rinçage de l’articulation au sérum physiologique pour la débarrasser des débris et des produits de l’inflammation qu’elle contient. Il est effectué sous anesthésie locale. Cette technique est rarement employée seule. Elle précède le plus souvent l’infiltration de corticoïdes.

    Là encore toutes les articulations ne sont pas concernées.

  • Kinésithérapie, physiothérapie et orthèse

    La kinésithérapie peut être employée avec précaution. Elle consistera essentiellement à pratiquer des légers massages des articulations touchées de manière à atténuer leur raideur et la douleur. Les maitres mots en seront « régularité » et « éviter de forcer ». Il ne faut surtout pas forcer les mouvements mais augmenter progressivement leur amplitude.

    Le patient pourra pratiquer des exercices réguliers chez lui pour mobiliser ses articulations et éviter le cercle vicieux de l’immobilité forcée.

    Il est également possible d’utiliser les ultrasons ainsi que d’autres agents physiques (température, boue chaude, etc.). Mais ces techniques de physiothérapie donnent des résultats variables et limités dans le temps.

    La cryothérapie peut être employée pour calmer les douleurs. Son rôle n’est pas curatif mais son usage répété peut diminuer la prise d’anti-inflammatoires ou d’antalgiques en « anesthésiant » littéralement la zone d’application. Elle peut également aider les patients à mieux supporter les séances de kinésithérapie ainsi qu’à « dérouiller » les articulations après une période d’immobilité. Mais il ne faut perdre de vue que l’action anesthésiante du froid est limitée dans le temps et qu’elle doit être suivie de chaleur pour calmer durablement. Cette double action froid d’abord/ chaud ensuite semble donner de meilleurs résultats que chaque action utilisée séparément.

    Les cures thermales permettent également de retrouver un certain confort de vie aux patients autant par les effets des eaux et des soins associés qu’à l’effet de détente qu’elles procurent. Résultats que revendique également la thalassothérapie.

    Lors de l’arthrose, certaines articulations peuvent se déformer et se bloquer. Au niveau de la main par exemple, l’arthrose peut s’installer à la base du pouce, c’est la rhizarthrose ou arthrose trapézo-métacarpienne. Elle débute le plus souvent par la main dominante mais les deux peuvent finir par être touchées. Le pouce peut se déformer jusqu’à empêcher totalement le patient de saisir les objets.

    Le port d’orthèse de jour (de fonction) et de nuit (de repos) permettra de calmer les douleurs, retardera le blocage articulaire et maintiendra le pouce en position d’opposabilité avec les autres doigts.

    Les grosses articulations (cou, rachis lombaire, genou, hanche, etc.) ne pourront et ne devront pas être immobilisées de cette manière. Leurs orthèses seront essentiellement destinées à les décharger de l’effort lors des mouvements (orthèse de genou, ceinture lombaire, colliers cervicaux, etc.).

    La chaleur sera importante. La douleur de l’arthrose est généralement calmée par la chaleur. Certains fabricants, comme GIBAUD par exemple, proposent des gammes dites « thermoactives » permettant des apports de chaleur localisés.

    Au total la kinésithérapie et le port d’orthèse concourront à améliorer les conditions de vie des patients arthrosiques mais n’ont pas la prétention de soigner, pas plus que de prévenir, ni d’enrayer l’arthrose.

  • Chirurgie

    L’ultime recours en cas d’arthrose est la chirurgie. Elle ne se conçoit le plus souvent qu’après échec du traitement médical. Les techniques employées dépendent évidemment des articulations concernées mais aussi d’un grand nombre de paramètres comme l’âge, la lésion elle-même, la présence de pathologie associée, l’activité, etc.

    Il faut différencier deux grands axes : la chirurgie ostéo-ligamentaire senso stricto et la pose de prothèse.

    Sur la hanche et le genou, lorsque le cartilage est encore relativement préservé et le plus souvent chez le sujet de moins de 70 ans, le chirurgien peut pratiquer une ostéotomie de réaxation, c’est-à-dire « retailler » les os pour les réaligner. Il peut également pratiquer une stabilisation articulaire par reconstruction ligamentaire.

    Une rhizarthrose, même bien appareillée, peut nécessiter dans près de 10% des cas un acte chirurgical spécifique (trapezectomie, forage, arthrodèse trapézo-métacarpienne).

    La gonarthrose, arthrose du genou, fait l’objet si possible d’une intervention par arthroscopie. Les suites en sont beaucoup moins invalidantes que dans le cas de la chirurgie « classique ». Le chirurgien utilise une fibre optique connectée à une vidéo et introduit des instruments de microchirurgie par un petit orifice. Elle permet notamment d’éliminer les excroissances osseuses ou les morceaux de cartilage gênants.

    La chirurgie prothétique ne s’adresse qu’aux grosses articulations : hanche, genou, coude. Il est conseillé de la réserver au sujet âgé avec une faible demande fonctionnelle de l’articulation concernée. La hanche pourra faire l’objet de la pose d’une prothèse totale ou partielle selon les cas.

    L’état général du patient ainsi que le bon suivi de la rééducation postopératoire sont un facteur important de retour à la mobilité.

    Les implants commencent à être utilisés de manière plus importante que par le passé mais la réussite finale est tout autant liée à celle du geste chirurgical qu’à la manière dont ils vont être tolérés par l’organisme.